La maloclusión Clase III es un fenotipo dentofacial heterogéneo que se caracteriza por el crecimiento excesivo de la mandíbula, una deficiencia del maxilar, o una combinación de ambos y puede ocurrir ya sea como parte de un síndrome o de manera aislada 1, 2. La prevalencia de maloclusión Clase III varía de una población a otra a nivel mundial, desde un 4% que se presenta en el Europeo-Americano y la prevalencia más alta de 15-23% en las poblaciones de Asia. A menudo se encuentra en etapas de dentición primaria y mixta y causa un deterioro estético, funcional y psicosocial severo que puede afectar la autoestima del paciente 3-5.
En cuanto a la etiología, las maloclusiones son de origen multifactorial, se relaciona con factores genéticos, ambientales y hábitos2, 6. Entre los factores ambientales que se han reportado se encuentran: la respiración oral, amígdalas hipertróficas, defectos anatómicos congénitos, alteraciones hormonales, hábito de protrusión lingual, trauma, erupción irregular de los incisivos permanentes, entre otros. En cuanto a la genética, un estudio realizado por Gorlin y colaboradores en 1965, informó que el prognatismo estaba asociado con ciertas condiciones del cromosoma X aneuploidal, afirmando que éste se incrementa con cada cromosoma X adicionado, mostrando mayor prognatismo la mandíbula7, 8.
Es importante que el especialista tome en cuenta todos los factores etiológicos de una clase III, con el fin de contrarrestar los mismos y así lograr el éxito del tratamiento, evitando posteriores recidivas9,10,11. Se han desarrollado varios aparatos ortopédicos para la corrección de una clase III. En el presente caso clínico se utilizó el arco de Eschler, con rejilla lingual, es un arco de gran utilidad para el control de los incisivos inferiores, se usa junto con una placa superior, lo cual permite posicionarlos adecuadamente en relación con los incisivos superiores, logrando cambios en la posición de la mandíbula en un periodo de tiempo corto 12, 13.
El objetivo del presente caso clínico fue demostrar la efectividad de la intervención temprana en la corrección de una mordida cruzada anterior, para poder evitar consecuencias desfavorables a través del crecimiento y lograr una adecuada estabilidad oclusal y esquelética.
Paciente femenino de 6 años, acudió a consulta con su madre quien refiere: “Mi hija muerde al revés”. Al examen clínico se observó un perfil cóncavo y mordida cruzada anterior, la paciente no presentaba molares definitivos por lo cual no se realizó análisis cefalométrico, el diagnóstico se efectuó de manera visual, observando la mordida invertida anterior en dentición primaria.
Imagen 1. Vista frontal paciente.
Imagen 2. Fotografía intraoral frontal.
Se inició el tratamiento con la toma de impresiones para elaborar los modelos de estudio y diseño del Arco de Eschler.
Imagen 3. Modelo de estudio superior.
Imagen 4. Modelo de estudio inferior.
La paciente presentó movilidad fisiológica de unidades dentarias 7.1 y 8.1, de manera que se procedió a realizar la exodoncia de estas.
Una vez elaborado el aparato, se informó a la madre que el tratamiento está dirigido a la corrección de la inclinación axial de los dientes involucrados, es decir, vestibulizar los incisivos superiores y/o lingualizar los inferiores, hasta descruzar la mordida.
Imagen 5. Colación del Arco de Eschler.
Se colocó el aparato y se explicó su correcto uso, el arco de Eschler debía ser utilizado las 24 horas del día, haciendo excepción al momento del consumo de alimentos. Se instruyó sobre la importancia de una adecuada higiene oral, la cual permitirá prevenir caries o enfermedad periodontal.
Se realizó la activación de tornillo del aparato, con la ayuda de la llave del mismo , la activación fue de ¼ de vuelta, una vez a la semana para acompañar el crecimiento, finalmente se indicó la importancia de los controles periódicos para evaluar el avance del tratamiento.
A la primera semana posterior a la colocación del aparato, se apreció cambios favorables en cuanto al descruce de la mordida.
Imagen 6. Evaluación a la primera semana.
En la tercera semana se realizó la colocación de sellantes resinosos (3M™ ESPE™ Clinpro™) y se evaluó el correcto desempeño del aparato.
Imagen 7. Sellantes arcada superior.
Imagen 8. Sellantes arcada inferior.
A la quinta semana se realizó un nuevo control, se observó una excelente higiene oral y colaboración de la paciente para continuar con el tratamiento.
Imagen 9. Evaluación a la quinta semana.
A la octava semana de evaluación, la madre mostró cierta preocupación por la estética de la paciente, por lo cual se procedió a elaborar restauraciones de resina compuesta en las superficies vestibulares de las unidades dentales 5.1 y 6.1.
Imagen 10. Evaluación a la décima semana.
A la doceava semana se evaluó un excelente progreso del tratamiento pues la oclusión se encontraba estable y se observó cambios notables tanto en la estética y oclusión de la paciente, finalmente para concluir el tratamiento se indicó a la paciente y a su representante que es importante el uso del aparato solo por las noches durante un tiempo de 3 meses, con el fin de evitar recidiva en este tipo de casos.
Imagen 11. Evaluación final a la doceava semana.
Kappur y cols. seleccionan cuidadosamente una modalidad de tratamiento para el manejo de la mordida cruzada de incisivos primarios para lograr un resultado predecible con la intervención más simple 2. Utilizan dispositivos funcionales como el retractor mandibular removible, dispositivos de expansión sagital y dispositivos de desoclusión simple2. El retractor mandibular removible según los autores antes mencionados, es el más adecuado para casos de maloclusión clase III; sin embargo, en el presente caso clínico se observan cambios casi inmediatos en una semana con la utilización del arco de Eschler.
Zere y cols. afirman que se puede realizar un tratamiento interceptivo de las maloclusiones Clase III, si se previene el daño a los tejidos orales, reduciendo significativamente la cantidad, o la gravedad, de futuros tratamientos de ortodoncia. Sugieren que el tratamiento debería comenzar lo antes posible para producir una mejor respuesta en edades tempranas, ya que existe mayor potencial de crecimiento7. De igual manera, opinan que las mordidas cruzadas dentales anteriores simples se pueden corregir con éxito con aparatos removibles o fijos en dentición mixta, y posiblemente a futuro se evite el uso de ortodoncia7,2. Tal como se evidencia en este relato de caso clínico, donde se interceptó al paciente de 6 años corrigiendo su oclusión y evitando a futuro costosos tratamientos de ortodoncia.
Abdolreza y cols. en una revisión sistemática detallan que el tratamiento ortopédico para la maloclusión de clase III1, puede mejorar significativamente, en pacientes en crecimiento a corto plazo, concordando con Zere y cols. pero cada aparato tiene ciertos inconvenientes1,2. En el presente estudio se decidió usar un arco de Eschler en combinación con una rejilla lingual por que ofrece cambios inmediatos al posicionar adecuadamente la mandíbula llevándola a una correcta oclusión céntrica.
Grippaudo y cols. opinan que el "riesgo de desarrollar maloclusión" está relacionado con malos hábitos, causas genéticas y patrones de crecimiento desfavorable 9, coinciden con Feldens y cols. quienes consideran que la aparición de los diferentes tipos de maloclusiones en niños y adolescentes se ha asociado principalmente con características hereditarias, lo que dificulta la prevención pero de igual forma, los hábitos están directamente relacionados con la maloclusión entre el uso del chupete y la persistencia de la lactancia9,6. En el paciente de este estudio, según los datos que refiere su madre, su maloclusión se asocia a características hereditarias ya que su padre posee una maloclusión clase III concordando con Feldens, pero como el tratamiento fue realizado de manera temprana se logró prevenir una clase III esqueletal6,9,14.
Boronat y Catalá están de acuerdo en que la lactancia materna no influye a la aparición de maloclusiones, a diferencia de Feldens quién afirma que la lactancia materna favorece a una mejor oclusión por el desarrollo de los distintos movimiento mandibulares durante este proceso6,9,14. El historial clínico de la paciente revela que tubo lactancia materna solo de 3 meses, coincidiendo con el fundamento expuesto por Feldens, es decir al no cumplir el tiempo adecuado de lactancia la mandíbula no realizó los movimientos adecuados para el desarrollo óptimo.
Shen y cols en un metaanálisis sobre la mordida cruzada anterior, coincide con Grippaudo y cols y Feldens y cols. en que está asociada principalmente con características hereditarias y factores ambientales, reportando la prevalencia más alta en la India 4,6,9. La prevalencia combinada de maloclusión fue de alrededor del 87% en Iran14. Se encontró una alta prevalencia de maloclusión (81,44%), en niños de nivel socioeconómico bajo en Brasil, principalmente la maloclusión es causada por la pérdida temprana de unidades dentales15.
Finalmente es importante señalar que, para resolver este tipo de maloclusiones, se necesita una colaboración estrecha entre diferentes especialistas y, es fundamental la ayuda del paciente para el éxito del tratamiento. Tal como se evidenció en el presente estudio, ya que tanto los representantes y la paciente mostraron cooperación, permitiendo que se observen cambios inmediatamente.
––––––
Referencias bilbiográficas