Arteria labial de calibre persistente a propósito de un caso

Introducción

La arteria labial de calibre persistente (ACPL) es una entidad descrita por primera vez en el año 1973 por Howell y Freeman con el nombre de “arteria labial inferior prominente”, 7 años más tarde Miko y sus colaboradores nombraron a la misma alteración “arteria de calibre persistente”1 la cual se halla en la superficie labial resultante de la presencia de una rama arterial que penetra en la submucosa del labio sin dividirse o reducir de diámetro, lo que ocasiona una arteria labial agrandada o muy superficial por lo que su presentación clínica es de tipo solevantada pulsátil o no, o ulcerativa crónica, con una localización unilateral generalmente en el labio inferior. Se puede detectar de manera clínica más comúnmente en pacientes de edad avanzada, lo que puede estar relacionado con un fenómeno degenerativo por disminución del tono del soporte de tejido conectivo, más la fisiopatología no está del todo definida en la literatura. A esta alteración se la puede confundir muy fácilmente con una entidad benigna o maligna como várices orales, mucoceles o carcinomas de tipo escamosos o basocelulares2,3. En este trabajo, reportamos un caso raro de persistencia de calibre arterial labial en el labio superior.

Reporte del caso

Paciente femenina de 54 años de edad acudió al consultorio del Dr. Fernando Sandoval Vernimmen, por presentar una lesión solevantada asintomática de consistencia blanda en el labio superior derecho de aproximadamente 2 años de evolución que refirió preocuparle por la asimetría labial que ocasiona. En la anamnesis, como antecedentes patológicos personales se determinó que la paciente padecía hipertensión arterial controlada, además negó trauma y hábito de fumar. En el examen intraoral se evidenció un nódulo en el labio superior derecho, de coloración normal de aproximadamente 1 cm de diámetro, blando, de base sésil, y pulsátil. En la revisión extraoral se notó una alteración de la forma en el labio superior por aumento de su tamaño en el lado derecho (Figura 1), no se notaron ganglios linfáticos infartados. En nuestro diagnóstico diferencial se encontró una lesión de glándula salival menor o una posible lesión vascular.

Debido a la clínica de la lesión se decidió realizar como examen complementario un eco Doppler con un equipo Mindray, en donde se identificó que existe una imagen redondeada de 0.8x0.5 cm anecoica con paredes isoecoicas bien definida, dependiente de arteria de labio superior que termina en dilatación y elongación, la cual se extendía de manera superficial sin infiltración de tejido muscular, lo que confirmó que la lesión es de tipo vascular (Figura 2).

Debido a la molestia estética que la paciente refirió, se realizó la escisión quirúrgica bajo anestesia local, produciéndose un sangrado arterial profuso producto de la lesión casi al finalizar el procedimiento, por lo cual se realizó hemostasia por compresión de los bordes labiales laterales y uso de pinzas hemostáticas, se procedió a la sutura a manera de capas con catgut crómico 4-0. El espécimen de la biopsia excisional fue de tejido blando, fusiforme de color blanco grisáceo, firme, de 0.8x0.3x0.2 cm de diámetro. Al microscopio se observó una arteria de pared gruesa situada cerca de la superficie de la mucosa y hacia la profundidad tejido conjuntivo laxo con vasos, fibras nerviosas, tejido adiposo y zonas hemorrágicas (Figura 3). De acuerdo a los hallazgos clínico-histopatológicos el diagnóstico definitivo fue una persistencia del calibre vascular labial. La paciente se recuperó de manera favorable y no se reportó hemorragia postoperatoria (Figura 4).

Presentación de la lesión extraoral afectando la estética facial

Figura 1. Presentación de la lesión extraoral afectando la estética facial

 

Eco Doppler en donde se identifica el componente arterial de la lesión

Figura 2. Eco Doppler en donde se identifica el componente arterial de la lesión

 

Microscopía de la lesión

Figura 3. Microscopía de la lesión

 

Imagen 8 días postoperatorios

Figura 4. Imagen 8 días postoperatorios

 

Discusión

La persistencia del calibre de la arteria es una anormalidad también denominada “malformación arterial submucosa” que se localiza en el estómago, yeyuno, ojos o generalmente en los labios, su primera descripción la realizó Gallard en el año de 1884 después de evidenciar tres hemorragias fatales gástricas por rupturas de esta malformación6,10.

En la cavidad oral se encuentra en los labios, casi siempre de manera unilateral, aunque se puede hallar bilateral o bilabial, se encuentra generalmente en pacientes adultos con un promedio de edad de 38 años sin predilección de género 2,6, situada en el labio inferior el 80% de las veces8, raramente en el labio superior y extremadamente rara vez en el vestíbulo bucal o en el paladar5. La persistencia del calibre labial arterial o ALCP por sus siglas en inglés, resulta ser una rama de la arteria facial que se convierte en arteria labial y penetra entre el músculo y la mucosa labial, la cual se encuentra en el tejido conectivo adyacente al epitelio sin reducción de su diámetro, con una posición anormalmente superficial 3, 5, 6, 14, 15 . Sin embargo, según Howell4, en la descripción anatómica de las arterias labiales de los anatomistas Carmichael y Pérez, se menciona que estos vasos en realidad se estrechan muy poco durante un recorrido que lo realizan de manera tortuosa a través de los labios y cuya parte enrollada podría simular un tumor en la superficie del bermellón labial en caso de situarse de manera superficial y por lo tanto ser de calibre persistente apuntando a la normalidad de esta alteración.

La etiología de la entidad es confusa y no está claramente establecida, sin embargo se describen posibles factores predisponentes como el hábito de fumar, exposición al sol o el trauma que pueden ocasionar un adelgazamiento del tejido conjuntivo adyacente y contribuir a la dilatación arterial o un posicionamiento más superficial, lo cual no explica su situación en casos encontrados en el paladar o en el vestíbulo  bucal5, 11. Se piensa además en variantes anatómicas, derivación congénita o medicamentos. Otro aspecto a tener en cuenta es que las lesiones son más comunes en la población mayor lo que supone un proceso degenerativo del tejido conectivo adyacente y cambios ateroscleróticos de los vasos, sin embargo, existen reportes de la lesión en pacientes jóvenes y niños1, 3, 4. Abdulhameed y sus colaboradores consideran que la etiología más convincente es la propuesta por Kocyigit y sus colegas, en la cual se explica que la malformación es de tipo congénita y que siempre se ha encontrado en el paciente pero que se vuelve notable cuando ésta se agranda y se vuelve más pulsátil debido a una atrofia senil, teoría con la cual nosotros concordamos y que a nuestro parecer podría considerarse como una alteración de la normalidad siempre y cuando no se encuentren cambios ateroescleróticos.

Howell y Freeman plantearon una teoría para la erosión en caso de ACPL proponiendo que la presión de las pulsaciones de las arteriolas llevarían a una ruptura por isquemia y adelgazamiento del tejido conectivo adyacente, desembocando en una ulceración que no cura, de la cual no se ha demostrado un curso maligno 3, 5.

La presentación clínica puede variar desde una lesión erosiva de curso crónico hasta una lesión solevantada lineal, arqueada o papular con coloración normal al resto de la mucosa, más pálida o violácea en donde a la extensión de la mucosa puede notarse pulsaciones en la palpación, aunque puede ser imperceptible el pulso con el uso de guantes2, 3. Generalmente es asintomática aunque puede presentarse dolor en caso de erosión o trauma3.

En el diagnóstico diferencial se debe tener en cuenta dependiendo de la presentación clínica de la lesión, es decir, que si es de tipo solevantada se puede pensar en un mucocele, várices o hemangiomas mientras que si la lesión es erosiva se pensará en un carcinoma escamocelular por su curso crónico. Un rasgo importante en la ALCP erosiva es la isquemia que se forma alrededor de la ulceración por la presión de las pulsaciones arteriales3,7, así, en caso de requerir una confirmación microscópica de la lesión, el clínico debe tener en cuenta la posibilidad de hemorragia y estar preparado para su control1. Otro diagnóstico diferencial a tener en cuenta es una malformación arteriovenosa o capilar, las cuales son muy parecidas y solo pueden ser distinguibles del ACPL mediante microscopía, en donde se hallarán múltiples venas y arterias en lugar de una sola arteria de calibre grueso como en el caso de ALCP3.

Se debe tener en cuenta esta lesión durante el examen intraoral y determinar si existen pulsaciones en el área lo cual podría permitir el diagnóstico clínico y proceder a exámenes complementarios como una angiografía o ultrasonografía de alta resolución a color Doppler, en el cual puede observarse una amplitud anormal de la arteria labial confirmándose el diagnóstico y evitándose un tratamiento invasivo quirúrgico, o de ser el caso preparando al operador para una posible hemorragia, generalmente en el caso de ulceraciones crónicas que ameriten la toma de una biopsia3, 5, 8, 9,12,13,14,15.
La histopatología de la lesión indica una arteria de pared engrosada cercana a la superficie mucosa del labio2.

Si se identifica de manera clínica la persistencia del calibre de la arteria labial, ningún tratamiento es necesario por su curso benigno, sin embargo si la escisión fuera hecha por cualquier motivo después de este procedimiento la recidiva de la lesión es muy rara 2, 3.

Conclusiones

En el caso clínico presentado se realizó un procedimiento quirúrgico para determinar la causa de la tumefacción labial, lo cual no siempre es recomendable por el sangrado profuso que puede ocasionarse y que en manos inexpertas podría suponer una hemorragia importante y de difícil control, esta intervención solo debe realizarse por profesionales con la experticia necesaria y únicamente si se requiere un estudio histopatológico cuando los estudios complementarios y la clínica no fueron del todo claros, sobre todo si se sospecha de alguna lesión maligna o premaligna. De ser otro el caso, la persistencia del calibre arterial labial puede ser diagnosticada exclusivamente mediante la observación de lesiones solevantadas o úlceras crónicas en la cavidad oral, propiciando un diagnóstico clínico mediante la visualización de pulsaciones o utilizando exámenes complementarios no invasivos.


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