El servicio público constituye una de las actividades de la Administración Pública más empleadas tradicionalmente para solventar las exigencias de la colectividad. Cada necesidad es satisfecha con un servicio específico y cada Estado determina cómo prestarlo. La forma de prestación del servicio caracteriza, a su vez, al tipo de Estado y a su sistema político.
El régimen jurídico de los servicios públicos en Cuba es muy peculiar, sobre todo si tenemos en cuenta que en la Constitución recién aprobada no hay un precepto dedicado a los servicios públicos y su prestación, haciéndose referencia a ellos solo de manera tangencial1. Lo anterior ocasiona que los operadores del Derecho se vean obligados a interpretar e integrar una y otra vez cuando se trata de este tema.
La Administración Pública del Estado cubano está comprometida con satisfacer las necesidades de sus ciudadanos a través de la prestación de servicios públicos que tienen su soporte legal en la propiedad de todo el pueblo sobre los medios fundamentales de producción, consagrada en el artículo 18 en relación con los artículos 22, 23 y 24 de la Constitución. La transmisión de estos medios hacia otras formas de propiedad, también reconocidas constitucionalmente, se encuentra muy limitada y se rige en esencia por los criterios de que se destinen a los fines del desarrollo económico y social del país, sin producir afectaciones en los fundamentos políticos, económicos y sociales del Estado; amén de otras consideraciones no menos importantes como el tipo de derecho real a transmitir y la autoridad estatal facultada para aprobarlo.
Contrario a la generalidad de la doctrina internacional en la materia, para el Estado cubano la mayoría de los servicios públicos que se brindan a la población son esenciales, reservándose solo para sí su prestación aún y cuando son objeto de importantes cambios en el marco del proceso de transformaciones del modelo económico (Partido Comunista de Cuba y Asamblea Nacional del Poder Popular de Cuba, 2016). A pesar de lo anterior, la prestación de los servicios públicos mantiene su esencia humanista, lo que le da un fuerte matiz político al tema. Servicios públicos tan importantes como la salud y la educación, entre otros, se prestan de manera gratuita a la población con un alto estándar de calidad, sin embargo, le cuesta al Estado grandes sumas ofrecerlos (Almendrala, 2016).
A pesar de los debates académicos generados y del impacto de este tema en las esferas sociales y jurídicas, no se ha logrado un desarrollo doctrinal que logre ser tenido en cuenta por los legisladores. Urge una profundización, de manera que se brinde el marco teórico conceptual necesario para realizar las modificaciones legislativas que se imponen, dadas las transformaciones del modelo económico a que está abocado el país caribeño.
Cada Estado, con independencia de su sistema político, está comprometido con satisfacer las necesidades de sus ciudadanos mediante la prestación de un servicio público determinado. Estos se adecúan a las condiciones económicas y sociopolíticas que varían de un país a otro, siendo su naturaleza conceptual la misma, aunque se presten con mayor o menor grado de eficiencia o modernidad.
[…] Es sabido que esta noción (la de los servicios públicos) es de las más lábiles y cambiantes del Derecho público moderno. Existen servicios públicos monopolizados y otros que no lo están, servicios públicos atribuidos a la titularidad de la Administración y otros calificados como tales y gestionados directamente por privados. Los servicios públicos funcionan conforme a un régimen de Derecho público o de Derecho privado, según los casos. En fin es tan variado y múltiple el universo de las reglas que afectan a los servicios públicos, que se ha hecho común la afirmación de que lo más conocido del régimen del servicio público, es su nombre (Muñoz, 1998, p.27).
A pesar de que los servicios públicos son eje cardinal dentro de la dinámica del Derecho Administrativo, no han sido, en Cuba, totalmente conceptualizados, clasificados ni definidos.
Luego del triunfo revolucionario, los servicios públicos en Cuba, adquirieron un carácter universal (Delgado, 1996). Se trata de servicios de amplio espectro asociados a la educación, la salud, la cultura, el deporte, la seguridad social, la justicia, el transporte, comunales (incluyendo servicios fúnebres), los domiciliarios, los de seguridad ciudadana, gastronomía, alimentación, técnicos y de reparaciones, salones de belleza y muchos más; que hasta hace poco solo prestaba directamente el Estado. Es rasgo distintivo común que en su mayoría son gratuitos o fuertemente subsidiados.
En la administración cubana ha existido la tendencia a identificar el servicio público como una responsabilidad exclusivamente estatal, lo cual ha engendrado una concentración de esta actividad en manos del Estado, incidiendo negativamente en su eficiencia y calidad. Aunque doctrinalmente se clasifican a los servicios en esenciales y no esenciales, esta diferenciación es solo formal pues, para la administración cubana, la mayoría de los servicios públicos que se brindan a la población son esenciales.
Constituye un acierto que el Estado desempeñe un papel rector en la prestación de los servicios, reservando para sí aquellos que por su naturaleza y repercusión social así lo ameriten, no obstante, se debe posibilitar que otros actores también lleven a cabo esta actividad, dando cumplimiento a las directrices previamente fijadas por el aparato estatal. Para garantizar una prestación de los servicios eficiente, el Estado cubano debe trazar las pautas generales, así como regular las condiciones técnicas, económicas y de calidad necesarias. Se debe eliminar, por otro lado, la tendencia a diseñar políticas homogéneas para todos los servicios; cuando en realidad, cada uno debe tener sus propias características y su propio marco regulatorio.
Es claro que luego del triunfo revolucionario fue necesario eliminar desigualdades y discriminaciones que existían en esa sociedad; es por ello que, bajo la égida estatal, se garantizó que la prestación de los servicios públicos se llevara a cabo en un esquema garantista y de acceso pleno para todos. A pesar de ello, con el paso del tiempo esas garantías han ido perdiendo solidez pues lamentablemente ha fallado la regularidad, la calidad, la continuidad y la progresividad, tan característicos de los servicios públicos universalmente. Resulta imperativo que cobre relevancia el control popular2 de los servicios públicos, imponiéndose además la realización de una revisión de los postulados constitucionales relativos a esta institución y la regulación jurídica de la eficacia de su funcionamiento, así como determinar la utilidad pública de cada uno de ellos. Se debe promulgar una ley que clasifique legalmente cuáles deben ser considerados esenciales y en régimen de monopolio estatal, estableciendo las garantías de su efectiva prestación y control; así como determinar cuáles pueden ser prestados por otros actores siempre y cuando cumplan los requisitos establecidos estatalmente.
En el marco de las transformaciones al modelo económico del país, se precisa la necesidad de preservar el acceso a la atención médica, la educación, la cultura, la recreación, la tranquilidad ciudadana, la seguridad social y la protección mediante la asistencia social a quienes la necesitan, como servicios vitales. De igual forma se considera imprescindible reducir o eliminar gastos excesivos en la esfera social, así como generar nuevas fuentes de ingreso y evaluar todas las actividades que puedan pasar del sector presupuestado al empresarial.
De la lectura de los principales documentos y postulados que trazan las pautas para la actualización económica, se desprende que muchos de los considerados servicios públicos clasifican como servicios comerciales, gastronómicos, personales, técnicos o de otra índole, a ofertarse por entidades estatales u otras personas jurídicas o naturales.
Uno de los pilares sobre los que descansa la esencia humanista y de justicia social que caracteriza al proceso revolucionario cubano es la garantía de atención médica gratuita a toda la población nacional. Desde los primeros momentos del triunfo de la Revolución, el derecho a la salud se convirtió en uno de los paradigmas sociales fundamentales, implementándose para ello el Sistema Nacional de Salud que lleva la acción del trabajador sanitario a los lugares más apartados del país.
El Sistema de Salud cubano se caracteriza por ser universal, gratuito, accesible, regionalizado e integral; con alcance a todos los ciudadanos en el campo y la ciudad, de cualquier afiliación política y religiosa, sexo, raza, con participación comunitaria e intersectorial y con una concepción internacionalista (López, 2012).
La Constitución de la República de Cuba establece en el artículo 72 que la salud pública es un derecho de todas las personas y responsabiliza al Estado con garantizar el acceso, la gratuidad y la calidad de los servicios de atención, protección y recuperación. Más adelante, en la indicada disposición constitucional se especifica que mediante ley se definirá el modo en que los servicios de salud deben ser prestados. En este sentido la Ley No. 41/83, de la Salud Pública, en su artículo 2, define claramente que la organización de la salud pública en Cuba y la prestación de los servicios que le corresponda, los realiza el Estado en exclusivo, sin que exista la posibilidad de participación de otros actores, salvo modificación legal previa.
Para hacer efectivo el derecho a la salud estatalmente se instituye un sistema a todos los niveles accesible a la población y se desarrollan programas de prevención y educación, en los que contribuyen la sociedad y las familias. La salud se presenta como un derecho inalienable, universal y gratuito para todos que se implementa a través de los servicios de salud pública, que son financiados, regulados, prestados y garantizados por el Estado.
La garantía a este derecho procede de la prestación de la asistencia médica y hospitalaria gratuita3; mediante la red de instalaciones de servicio médico rural, de los policlínicos, hospitales, centros profilácticos y de tratamiento especializado que pone el Estado a disposición del pueblo. Estatalmente se asegura, además, la prestación de asistencia estomatológica gratuita y el desarrollo de los planes de divulgación sanitaria y de educación para la salud con exámenes médicos periódicos, vacunación general y otras medidas preventivas de las enfermedades. El artículo 72 de la actual Constitución cubana sin lugar a dudas representa un salto cualitativo con respecto a la redacción que se recogía en el artículo 50 de la Constitución de 1976 pues reconoce a la salud no sólo como un derecho sino también como un servicio público cuya regulación, prestación y garantía queda reservado para el Estado cubano.
Sin lugar a dudas, en la prestación del servicio de salud pública en Cuba están presentes los principios de regularidad y continuidad que se ponen de manifiesto en la persistencia y continuación de la prestación del servicio de manera ininterrumpida. La generalidad se observa no solo en la amplitud territorial para la prestación del servicio que alcanza a las zonas más intrincadas de la geografía cubana sino, sobre todo y más importante, en que es accesible a todos4 sin distinciones de ningún tipo; siendo extensivo incluso a extranjeros 5 residentes o en tránsito por la isla.
La prestación efectiva de los servicios de salud está garantizada no sólo por la posibilidad real de cada uno de los usuarios de exigir su realización sino también por su regulación de conformidad con el discurso político propio de un Estado socialista. De esta forma se pone de manifiesto el principio de obligatoriedad, revelando la relación entre el Estado-prestador del servicio y el usuario con derecho a recibirlo y a exigir su cumplimiento.
El servicio público de salud se implementa en Cuba a través de la Ley No. 41/83 de la Salud Pública en la que se establece la protección de la salud como tarea fundamental priorizada por el Estado.
El Estado cubano regula, financia y garantiza de manera exclusiva los servicios de salud en Cuba. De igual forma se encarga de organizarlos y prestarlos a través del Ministerio de Salud Pública. Este último es el organismo rector del Sistema Nacional de Salud y dirige, ejecuta y controla la aplicación de las políticas del Estado y del Gobierno en materia de salud pública y del desarrollo de las ciencias médicas y la industria médico-farmacéutica. A su cargo se encuentra la rectoría metodológica, técnica y científica en la prestación de los servicios; la elaboración el Plan Ramal de la Salud Pública y la regulación del ejercicio de la medicina y de las actividades que le son afines, fijando las condiciones, requisitos y limitaciones de las mismas.
El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) se subordina como Organismo de la Administración Central del Estado (OACE), al Consejo de Ministros. La estructura del Ministerio de Salud Pública (MINSAP, 2016), consta de un Consejo de Dirección del que forman parte el Ministro de Salud Pública, 6 Viceministros, 22 Direcciones Nacionales; un Consejo Técnico Asesor, al cual se integra el Consejo Nacional de Salud, constituido por altas personalidades de la medicina cubana pertenecientes a prestigiosas instituciones de la salud y otros organismos. Se le subordinan además 16 instituciones de alto nivel científico técnico, que brindan servicios de atención médica e investigación. Este OACE se ocupa de la orientación metodológica y el control a las Direcciones Provinciales de Salud, que se subordinan a la Asamblea Provincial del Poder Popular a las que también se encuentran subordinadas las instituciones provinciales de salud. Esta doble subordinación también está presente en el nivel municipal pues las instituciones de salud municipales y las Direcciones Municipales de Salud se encuentran, a su vez, subordinadas a las respectivas Asambleas Municipales del Poder Popular, aunque metodológicamente responden ante las Direcciones Provinciales de Salud.
Datos de MINSAP (2016) establecen que para prestar los servicios de salud pública, el Sistema Nacional de Salud se organiza en cuatro niveles de servicios: nacional, provincial, municipal y sectorial. Esta organización permite que en el nivel primario de atención se de solución al 80% de los problemas de salud y se realice hincapié en las acciones de promoción para una vida saludable. Los tratamientos requeridos en este nivel se pueden ejecutar en cualquier dependencia del Sistema Nacional de Salud, aunque básicamente se llevan a cabo en los Consultorios de Médicos de la Familia y en los Policlínicos, siendo todas estas unidades de subordinación municipal. El 15% de los problemas de salud referidos a enfermos con necesidad de rehabilitación se les trata en un nivel de atención secundario. Estos servicios son prestados en hospitales de subordinación provincial. El 5% restante, pacientes con problemas de salud que han dejado secuelas o complicaciones, se les trata en un nivel terciario de atención, en hospitales especializados o institutos de subordinación nacional. Son principios rectores del Sistema Nacional de Salud el carácter estatal y social de la medicina; la accesibilidad y gratuidad de los servicios; la orientación profiláctica; la aplicación adecuada de los adelantos de la ciencia y la técnica; la participación de la comunidad e intersectorialidad; la colaboración internacional y centralización normativa y descentralización ejecutiva. (Domínguez-Alonso y Zacca, 2011).
El Sistema Nacional de Salud cubano se financia casi al 100% por el Estado. Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016), Cuba invirtió en salud, en el 2014, el 11.1% del PIB. El gasto per cápita en salud por habitante ese mismo año fue de 2475 ($int, 2014), uno de los más altos de la región.
Datos más recientes reflejan que para el 2019 se destinará el 51% del presupuesto nacional para salud pública y educación, lo cual representa 19 mil 830 millones de pesos (Figueredo, Concepción, Doimeadios, Carmona y Terrero, 2018).
A la Salud Pública y la Asistencia Social se le destinan 10 mil 622 millones de pesos que permiten la atención universal, gratuita y de calidad a toda la población cubana, logro que en los últimos 55 años hemos compartido con más de cien países, a los que ha llegado la ayuda solidaria de los médicos cubanos. Esta cifra garantiza la prestación de 226 millones de consultas médicas, cobertura a un millón 380 mil ingresos hospitalarios, que incluye el consumo de medicamentos; el funcionamiento de los servicios de estomatología y el desarrollo de salas especializadas, protegiéndose el programa materno-infantil, las tareas de saneamiento e higienización y la continuidad del proceso de reparación y mantenimiento constructivo de las instalaciones de este sector (Pedraza, 2018, p.4).
La población participa activamente en la gestión del Sistema Nacional de Salud a partir de su formación para el desarrollo de algunas acciones en el seno de la comunidad, a través de las Brigadas Sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas y los auxiliares voluntarios en la vigilancia epidemiológica. En organizaciones sociales y de masas como los Comités de Defensa de la Revolución y la Federación de Mujeres Cubanas se eligen a los “responsables de salud” con tareas sanitarias específicas. Igualmente, en los barrios es común la participación en tareas colectivas de saneamiento, vacunación, promoción del diagnóstico precoz de diversos padecimientos y la erradicación de vectores.
Se habla de calidad en la atención médica o calidad asistencial cuando se realizan diferentes actividades encaminadas a garantizar los servicios de salud accesibles y equitativos con profesionales sumamente buenos y teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la satisfacción del usuario con la atención recibida (Jiménez, Báez, Pérez y Reyes,1996, p. 7).
Aunque satisfacer las expectativas de los usuarios de los servicios de salud constituye un proceso complejo de íntersubjetividades, el fin último de la prestación de los servicios de salud no se diferencia de la de otro tipo de servicio: satisfacer a los usuarios (pacientes y acompañantes). Pero sólo se puede satisfacer a los usuarios realmente, si los trabajadores que brindan los servicios también se encuentran satisfechos, y esto hace más compleja aún la trama y las acciones encaminadas por los gestores de estos servicios, para lograr un funcionamiento que cumpla con todas las condiciones necesarias para el logro de una excelencia (Zas, Grau y Hernández, 2005, p. 27).
La satisfacción de la población con los servicios de salud se monitorea por diferentes vías: Sistema de Vigilancia de la Opinión sobre los Servicios de Salud, estudios, encuestas de satisfacción, entre otros. Dentro de las variables más significativas que inciden negativamente en el nivel de satisfacción de la población se incluyen los problemas en la organización de los servicios institucionales, problemas relacionados con la información, problemas éticos y problemas atribuibles a condiciones materiales.
Los valores de los principales indicadores de salud en Cuba se encuentran dentro de los mejores de la región. “[…] El país alcanzó al cierre de 2018, por segundo año consecutivo, la tasa de mortalidad infantil más baja de su historia, con 4,0 por cada mil nacidos vivos” (Fariñas, 2019, p.1).
[…] La expectativa de vida geriátrica es de 22 años al alcanzar los 60 años y de 8,8 años al llegar a las ocho décadas de vida. Más del 50 % de la población son mujeres y la tasa global de fecundidad es de 1,73 hijos por mujer, por debajo del indicador necesario para el reemplazo poblacional (Fariñas, 2019, p.1).
Como reto el Sistema Nacional de Salud se propone seguir perfeccionado las labores de la atención primaria, base del sistema, así como instaurar y perfeccionar programas con enfoque multisectorial e interdisciplinario dirigidos a cambios de estilos de vida de la población.
El sistema de salud de Cuba tiene como limitante fundamental para el cumplimiento de sus retos y perspectivas la compleja situación económica por la que atraviesa el país, […] Esta compleja situación es en gran medida contrarrestada por una amplia gama de atributos esenciales que tiene la actividad de salud en Cuba: un sistema de salud gratuito de cobertura universal, con más de 50 años de experiencia de trabajo bien estructurado y de alta calidad; la permanente política del Estado de priorizar el sector de la salud aún en las condiciones más adversas; la amplia oferta de recursos humanos para la salud, tanto de nivel profesional como técnico; la participación activa y destacada de la comunidad en las acciones de salud; el alto nivel educativo de la población cubana, que incluye una elevada educación sanitaria y el vertiginoso desarrollo de la biotecnología, que ha permitido disminuir las importaciones de medicamentos y medios diagnósticos, entre muchas otras. (Domínguez-Alonso y Zacca, 2011, p.53)
Estas potencialidades se unen a deficiencias que se han puesto de manifiesto en los últimos tiempos y que afectan en buena medida: gastos elevados y excesiva centralización de las decisiones. Sin dudas combatir estas debilidades constituye uno de los mayores retos del Sistema Nacional de Salud que debe realizar maniobras de intervención y estilos de dirección en salud que incidan en la población, el capital humano, la atención médica y la calidad en sentido general. De igual forma debiera valorarse si la introducción de nuevos actores en la prestación del servicio, siempre bajo la égida estatal, puede contribuir en cierta forma a la descentralización y a la disminución de gastos sin atentar contra la calidad y la gratuidad del servicio para la población.
Referencias bibliográficas
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Jiménez, L. / Báez, R.M. / Pérez, B. / Reyes I. (1996). Metodología para la evaluación de la calidad en instituciones de la atención primaria de salud. Revista Cubana de Salud Pública, 2 (2), 08-11. http://bvs.sld.cu/revistas/spu/
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Pedraza, L. (21 de diciembre de 2018). Discurso pronunciado ante la Asamblea Nacional del Poder Popular en el Segundo Período Ordinario de Sesiones de la IX Legislatura. Cuba en resumen. https://cubaenresumen.org/2018/12/el-presupuesto-del-estado-cubano-para-2019-mas-de-la-mitad-destinado-a-salud-y-educacion/
Zas, B., Grau, J.A. / Hernández, E. (2005). Psicología de la salud y gestión Institucional. En B. Zas (Ed.), Psicología de la Salud. Fundamentos y aplicaciones. (pp. 25-85). México: Universidad de Guadalajara.
Legislación
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Cuba. Asamblea Nacional del Poder Popular. (2003). Constitución de la República de Cuba con las reformas de 1992 y de 2002, (enero 31). La Habana: Gaceta Oficial de la República de Cuba, edición extraordinaria, no. 3.
Cuba. Asamblea Nacional del Poder Popular. (1983). Ley No. 41-83, (julio 13): de la Salud Pública. La Habana: Gaceta Oficial de la República de Cuba.
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1. Consultar los artículos 26, 31, 42, 64, 72, 73 y 78 de la Constitución de la República de Cuba, publicada en la Gaceta Oficial de la República de Cuba, edición extraordinaria, no. 5, de 10 de abril de 2019.
2. El tema del control popular de los servicios públicos no aparecía regulado en un artículo específico de la Constitución cubana de 1976. Su sucesora, la vigente Constitución de la República de Cuba, si lo reconoce pálidamente en su artículo 10 cuando establece: “Los órganos del Estado, sus directivos, funcionarios y empleados están obligados a respetar, atender y dar respuesta al pueblo, mantener estrechos vínculos con este y someterse a su control, en las formas establecidas en la Constitución y las leyes.” Dicho control también se encuentra establecido en el numeral b) del artículo 101 de la Constitución Cubana.
3. Precepto desarrollado en el artículo 4 b) de la Ley No. 41/83 de la Salud Pública cuando establece: La organización de la salud pública y la prestación de los servicios que a ella corresponden en nuestra sociedad socialista se basan en: b) el carácter estatal de las instituciones, la gratuidad de los servicios de salud y de la asistencia médica, de acuerdo con las regulaciones que al efecto se establecen.
4. Ver en este sentido los artículos 42 y 46 de la Constitución de la República de Cuba que establece: “Artículo 42: Todas las personas son iguales ante la ley, reciben la misma protección y trato de las autoridades y gozan de los mismos derechos, libertades y oportunidades, sin ninguna discriminación por razones de sexo, género, orientación sexual, identidad de género, edad, origen étnico, color de la piel, creencia religiosa, discapacidad, origen nacional o territorial, o cualquier otra condición o circunstancia personal que implique distinción lesiva a la dignidad humana. Todas tienen derecho a disfrutar de los mismos espacios públicos y establecimientos de servicios. Asimismo, reciben igual salario por igual trabajo, sin discriminación alguna. La violación del principio de igualdad está proscrita y es sancionada por la ley. Artículo 46: Todas las personas tienen derecho a la vida, la integridad física y moral, la libertad, la justicia, la seguridad, la paz, la salud, la educación, la cultura, la recreación, el deporte y a su desarrollo integral.” De igual forma el artículo 4 a) de la Ley No. 41/83 de la Salud Pública establece: La organización de la salud pública y la prestación de los servicios que a ella corresponden en nuestra sociedad socialista se basan en: a) el reconocimiento y garantía del derecho de toda la población a que se atienda y proteja adecuadamente su salud en cualquier lugar del territorio nacional.
5. Ver Ley No. 41/83 de la Salud Pública, artículo 14 que establece: Los ciudadanos extranjeros que residen permanentemente en el territorio nacional, reciben los mismos cuidados preventivos y curativos que los ciudadanos cubanos. Los que residen temporalmente o se encuentran de tránsito o de visita en el territorio nacional, reciben la atención médica según las disposiciones establecidas en cada caso.