La Universidad San Francisco de Quito (USFQ) forma, educa, investiga y sirve a la comunidad dentro de la filosofía de las artes liberales, integrando a todos los sectores de la sociedad; esta misión es el marco en el que la Escuela de Medicina desarrolla el Programa de Vinculación con la Sociedad con estudiantes y profesores. Cabe indicar que la iniciativa tiene el enfoque central de aprendizaje en servicios; nace con el objetivo de fortalecer el conocimiento de la prevención de la enfermedad y promoción de la salud en los estudiantes de tercer año de Medicina, dentro de la Atención Primaria de la Salud (APS), que “es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad” [1,2] y además, apoyar al cumplimiento de tres de los lineamientos planteados en la Carta de Ottawa para la promoción de la salud suscrita en 1986 [3]:
Otro de los objetivos es entender los determinantes sociales de la salud [3,4] y ser parte de la respuesta a los principales problemas de sanitarios, algo que solo se puede lograr en conjunto con el Ministerio de Salud Pública y otros actores, como el sector educativo y de bienestar social, y con un enfoque bio-psico-social.
Las condiciones de salud de la población ecuatoriana demandan de profesionales integrales que, además de tratar de manera efectiva la enfermedad, manejen adecuadamente la prevención y promoción en salud, especialmente con las poblaciones de mayor riesgo y vulnerabilidad. Entender el “ciclo de vida” parte de que las necesidades de salud y nutrición varían en el nacimiento, niñez, adolescencia, adultez y vejez [5]. Finalmente, el Programa de Vinculación con la Sociedad está alineado con el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3: Salud y Bienestar, de los Objetivos de Desarrollo Sostenible planteados por Naciones Unidas [6].
Con esos antecedentes, los objetivos de este Programa de Vinculación con la Sociedad fueron (1) contribuir a mejorar la calidad de vida de las comunidades atendidas, en especial la población más vulnerable, y (2) fortalecer al estudiante en los conceptos, metodologías, enfoques y competencias de prevención de la enfermedad y promoción de la salud, y su aplicación de manera práctica mediante diferentes intervenciones y/o proyectos en beneficio de la comunidad.
Con base en los objetivos señalados, la Escuela de Medicina de la USFQ, para cumplir con las cinco directrices establecidas por esta en la guía de programas [7] y proyectos de vinculación, efectuó las siguientes actividades:
El Programa de Vinculación con la Sociedad permite abordar de manera estructurada las diferentes competencias que se alcanzarán durante los dos semestres en los que los estudiantes acuden a los centros de salud. El enfoque clave del curso es asegurar que el estudiante se involucre con la comunidad como parte de la solución de los problemas de salud y cumpla la función de promotor de la salud de niños, adolescentes, embarazadas, adultos mayores, etc.
Los componentes principales del sílabo son:
Con la finalidad de que los estudiantes del tercer año puedan poner en práctica sus conocimientos previos sobre APS; prevención de enfermedades, promoción de la salud, etc., se suscribió un convenio específico que define los objetivos de la rotación de los estudiantes, roles y responsabilidades de la USFQ y del MSP. La coordinación con los distritos de salud fue periódica.
Todas las intervenciones de atención primaria de la salud que se aplican en el Programa de Vinculación con la Comunidad están dirigidas a miembros de las comunidades que se atienden en los centros de salud de Cumbayá, Lumbisí, Tumbaco, Puembo, Mangahuantag, Pifo, Yaruquí, Checa, Tababela, El Quinche, Cocotog, Tanda, Nayón, Conocoto, Amaguaña y El Tingo. Se enfoca, sobre todo, en niños y niñas menores de 1 año, menores de 5 años y escolares, adolescentes de ambos sexos, mujeres embarazadas, pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y personas adultas mayores.
FIGURA 1. Área de influencia de la iniciativa. Fuente: Mapa obtenido de Google Maps.
Para asegurar que en las unidades de salud del primer nivel de atención se aplique de manera adecuada y uniforme el proceso de docencia y tutoría, la USFQ capacitó a los tutores designados por el distrito en docencia de atención primaria de salud (APS), estudio del sílabo diseñado para el curso, las competencias en APS que los estudiantes deben adquirir durante los diferentes semestres (8 meses aproximadamente), el mecanismo de evaluación que se utilizará y la importancia que tiene que los estudiantes sean parte del equipo de Atención Integral en Salud. Esta actividad organizada por la USFQ se efectúa cada año y, en la actualidad, la universidad cuenta con 19 tutores capacitados.
Adicionalmente, cada año la Escuela de Medicina organiza eventos de capacitación dirigidos a fortalecer las competencias clínicas de tutores y personal del distrito de salud.
FIGURA 2. Un grupo de tutores recibe capacitación sobre la guía de práctica clínica de diabetes. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
Como prerrequisitos para unirse al Programa de Vinculación con la Sociedad, los estudiantes deben haber aprobado los cursos de Prevención de la enfermedad, Promoción de la salud (1.o y 2.o año) y Bioética, y presentar su carné de vacunación completo y vigente. En las dos primeras semanas del primer semestre reciben inducción y capacitación en temas como bioseguridad, conocimiento del esquema de vacunación, cómo realizar un buen tamizaje visual (utilizando la escala Snellen), técnica de toma de medidas antropométricas, realización de pap test, diseño de proyectos, entre otros. Esta actividad se lleva a cabo en formato de taller, con profesores especialistas en el tema e invitados especiales de los servicios de salud.
FIGURA 3. Capacitación a estudiantes de tercer año sobre examen visual y medición de agudeza visual. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
A cada centro de salud, dependiendo de su tamaño y del número de habitantes, se le asignan de dos a cuatro estudiantes por día y por rotación (un semestre). Los tutores definen las actividades que los estudiantes deben realizar; por ejemplo, apoyar en la elaboración de mapas parlantes e identificar diferentes grupos vulnerables o de riesgo, apoyo en campañas de vacunación o en la captación de embarazadas a nivel comunitario, asistencia a consulta de niño sano, control prenatal, seguimiento de adultos mayores y pacientes crónicos, etc. Todas las actividades que los estudiantes ejecutan están bajo la supervisión y tutoría de miembros del equipo de salud del centro: médico, enfermera, técnicos de atención primaria de salud (TAPS).
Adicionalmente a las actividades antes mencionadas, los estudiantes implementaron un proyecto con enfoque en APS diseñado con los directores de cada centro de salud, quienes conocen las necesidades de la población. Las intervenciones planificadas para cada proyecto tuvieron seguimiento a lo largo de su desarrollo y continuidad; es así como el grupo que termina su externado hace una entrega formal al grupo de estudiantes que ingresa al externado, con el fin de dar continuidad al proyecto.
Los proyectos que hasta el momento se ejecutaron en las diferentes comunidades son:
Estos proyectos hacen énfasis en la salud y nutrición de niños de planteles de educación básica, en donde se aplicó una estrategia promovida por el Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos, que ha demostrado ser muy efectiva para prevenir el sobrepeso y la obesidad infantil y adolescente [18,19]. La estrategia pretendía mejorar el estado de salud y nutrición de aproximadamente 1,000 niños de entre 5 y 12 años edad, y se denomina “10-5-2-1-0”, que consiste en promover lo siguiente:
Los niños fueron valorados en peso, talla, índice de masa corporal, presión arterial y screening visual; se contó con la participación de padres y madres de familia, profesores de los planteles y personal de los servicios de salud. Además, este proyecto tuvo una línea de base y una evaluación al final del año escolar. Los resultados demostraron que los niños recuerdan mejor el tiempo de sueño y el no consumir bebidas gaseosas.
FIGURA 4. Estudiantes de tercer año de la Escuela de Medicina de la USFQ preparan material educativo para trabajar en las escuelas de Cumbayá y El Tingo. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
En El Quinche, de acuerdo con datos del centro de salud, en el último año se encontró que el 22% de las embarazadas eran menores de 18 años. Se diseñó un proyecto que permita abordar esta problemática de manera integral. Las intervenciones educativas se aplicaron a estudiantes de un colegio público (Cardenal de la Torre) y un privado (Cristo Rey). El proyecto buscó empoderar a mujeres y hombres de El Quinche de manera integral sobre el abordaje de derechos, equidad de género e interculturalidad, de acuerdo con la Política intersectorial de prevención del embarazo en niñas y adolescentes Ecuador 2018 – 2025 [20]. Adicionalmente, se construyó una línea de base sobre el tema, con la finalidad de diseñar intervenciones basadas en la realidad de la comunidad. A mayo de 2019 se llevó a cabo una investigación cualitativa para profundizar acerca de esta temática, y el personal del centro de salud y de la USFQ se comprometieron a crear un espacio amigable para la población adolescente. Además, se busca profundizar el trabajo con el sistema educativo de El Quinche y padres de familia.
FIGURA 5. Participantes del club de adolescentes junto a estudiantes de tercer año de la Escuela de Medicina de la USFQ. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
En el proyecto, además de efectuar un examen físico y nutricional, se buscó empoderar a las adolescentes en temas de salud sexual y reproductiva, para prevenir el embarazo.
FIGURA 6. Estudiantes de tercer año y personal de salud efectúan visitas domiciliarias para identificar personas con presión arterial elevada.
Bajo la supervisión de los tutores de los centros de salud, se analizó a los pacientes hipertensos y diabéticos adultos y adultos mayores en el sector de Puembo, en 2019, y se calculó el riesgo cardiovascular. Uno de los objetivos de esta intervención fue identificar a “personas con factores de riesgo que aún no han presentado síntomas de enfermedad cardiovascular (prevención primaria), e identificar a personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatía periférica establecidas (prevención secundaria)” [21].
Una vez calculado el riesgo cardiovascular, se lo comparó con el del año anterior, para determinar si hubo un cambio en el riesgo cardiovascular y las posibles causas, y el impacto de las medidas de intervención en estos pacientes. Adicionalmente, el grupo diseñó e implementó un tarjetero para ayudar al seguimiento de pacientes con riesgo cardiovascular alto y moderado. Además de identificar pacientes con riesgo cardiovascular, promovieron un estilo de vida saludable, teniendo en cuenta la educación y los recursos de la comunidad de Puembo.
FIGURA 7. Estudiantes aprenden con su tutora a realizar una visita domiciliaria y diseño de familiograma en Puembo. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
Con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los integrantes del Club del Adulto Mayor de las comunidades de Mangahuantag, Pifo y El Quinche, se llevaron a cabo actividades para mejorar la salud mental.
El grupo de estudiantes creó una base de datos de los miembros del Club del Adulto Mayor y evaluó su estado de salud mental por medio de una encuesta. Además, los estudiantes promovieron la estimulación cognitiva mediante ejercicios mentales que buscan ejercitar la memoria, razonamiento y lógica para mejorar la calidad de vida de los miembros del club.
Otro de los objetivos específicos de este proyecto fue fomentar un ambiente de apoyo entre los miembros del club, lo cual ha demostrado ser muy importante para mejorar la calidad de vida de las PAM [22]. Para esto, se organizaron talleres de integración comunitaria, actividades interpersonales de recreación y emprendimiento comunitario, entre las que se incluye crear un huerto y visitar sitios turísticos para potenciar la salud mental de los miembros del club.
FIGURA 8. Estudiante de tercer año realiza visita domiciliaria a una persona adulta mayor en Pifo. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
FIGURA 9. Personal de salud y estudiante de la Escuela de Medicina de la USFQ realizan una visita domiciliaria y vacunan a persona adulta mayor. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
El objetivo de estos proyectos fue educar a la población sobre medidas de prevención de la transmisión del VIH y la tuberculosis. Adicionalmente, se organizaron campañas educativas y de promoción por el Día Mundial del VIH, en diciembre, con estudiantes de colegios, trabajadores de empresas de la zona y del aeropuerto de Quito. Además, se tomaron pruebas rápidas de VIH, para lo cual se dio consejería pre y postprueba.
En cuanto a tuberculosis, los estudiantes apoyaron en la búsqueda activa de personas que tenían tos productiva por más de 15 días para que acudieran al servicio de salud a realizarse las pruebas de esputo.
FIGURA 10. Estudiante de tercer año realiza la prueba de VIH personal en una empresa. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
Este proyecto se enfocó en identificar el síndrome de cuidador cansado en el grupo de cuidadores de personas con discapacidad de la parroquia de Checa, dado que en este sector existen factores de riesgo, como bajo nivel de educación, bajos ingresos económicos, cohabitación con el paciente, entre otros [23].
Los resultados de la investigación indican que las mujeres se encargan del cuidado de pacientes con discapacidad. El 81% de ellas presentó depresión en diversos niveles, según el test de Hamilton, y el 37% tuvo lumbalgia fuerte, además de sobrecarga de esfuerzo, determinados mediante los test de Rolland-Morris y Zarit, respectivamente.
Cómo identificar los factores que ocasionan estrés es indispensable tanto para diagnosticar como para intervenir, se propuso conformar un grupo de apoyo para promover el bienestar psicológico, disminuir la depresión y mejorar la socialización; además de reducir ligeramente la carga de trabajo/esfuerzo, con mejores resultados en grupos de tamaño modesto (6-10 participantes) que han recibido capacitación y seguimiento [23]. En concreto, se creó el club Las Hormiguitas de Checa, con 15 participantes y reuniones mensuales.
Todo esto para educar y entrenar sobre el cuidado del paciente con discapacidad, brindar catarsis y construir relaciones saludables, con el fin de prevenir la aparición de enfermedades como hipertensión, diabetes, artritis, infecciones u otras, relacionadas con el compromiso inmunológico por depresión o estrés.
FIGURA 11. Estudiante de tercer año, en visita domiciliaria a paciente del bono Joaquín Gallegos. Fotografía del Programa de Vinculación con la Sociedad.
El programa evaluó el desarrollo de competencias técnicas y sociales. Los estudiantes contaron con un portafolio para el seguimiento de las diferentes competencias y reportaban el avance de sus proyectos. Cada quince días los tutores y el director del curso se reunían con los estudiantes para evaluar los avances de los diferentes proyectos, así como para hacer recomendaciones sobre cómo aplicarlos. La evaluación también involucró el trabajo grupal desarrollado en cada comunidad.
El programa efectivamente ha contribuido a mejorar la calidad de vida de las comunidades atendidas, en especial de la población más vulnerable. Por ejemplo, en cada semestre, estudiantes han efectuado diversas actividades, como vacunar a un determinado número de niños, captar mujeres embarazadas, captar sintomáticos respiratorios, educar a miembros de la comunidad sobre lactancia materna, etc. Estas actividades formaron parte de las actividades programadas por los servicios de salud, y los estudiantes cumplieron un rol de promotores y contribuyeron a conseguir las metas de los servicios de salud.
Cada estudiante debía aprobar el curso y demostrar de manera tanto teórica como práctica el conocimiento de varios temas de APS; el programa tenía diferentes momentos de evaluación y retroalimentación para cumplir con los objetivos académicos.
Adicionalmente, los tutores del programa que trabajan para el MSP han fortalecido sus competencias académicas, lo cual se refleja en las evaluaciones a los tutores de campo por parte de los estudiantes.
Otro resultado del programa de Vinculación con la Sociedad fueron las siguientes seis investigaciones sobre diferentes temas de salud pública en la zona de influencia:
Cada año, los estudiantes cumplen un promedio de 100 horas de vinculación con la sociedad y más de 10,000 personas reciben diferente tipo de servicios. En la Tabla 1 se puede observar en el periodo académico 2019-2020 la distribución de estudiantes por cada servicio de salud, número de horas de vinculación y el número de beneficiarios directos reportados en cada centro de salud.
TABLA 1. Distribución de estudiantes por centro de salud y población beneficiaria alcanzada en cada servicio.
Código proyecto |
Proyecto |
Horas de vinculación de estudiantes USFQ |
Número de estudiantes USFQ por centro de salud |
Cantidad |
474 |
Salud Integral Yaruquí |
832 |
8 |
315 |
473 |
Salud Integral Tumbaco |
781 |
8 |
168 |
496 |
Salud Integral Tanda |
526 |
5 |
3000 |
472 |
Salud Integral Tababela |
300 |
3 |
787 |
471 |
Salud Integral Puembo |
816 |
8 |
305 |
470 |
Salud Integral Pifo |
980 |
10 |
500 |
493 |
Salud Integral Nayón |
618 |
6 |
3000 |
469 |
Salud Integral Mangahuantag |
600 |
5 |
200 |
468 |
Salud Integral |
720 |
6 |
218 |
467 |
Salud Integral |
340 |
4 |
350 |
466 |
Salud Integral El Quinche |
784 |
8 |
200 |
464 |
Salud Integral Cumbayá |
744 |
8 |
238 |
492 |
Salud Integral Conocoto |
1290 |
15 |
451 |
495 |
Salud Integral Cocotog |
588 |
6 |
200 |
465 |
Salud Integral |
821 |
10 |
200 |
490 |
Salud Integral Amaguaña |
384 |
4 |
234 |
|
TOTAL |
11,124 |
114 |
10366 |
Así mismo, cada año se asigna un número de actividades y beneficiarios para ser atendidos en las diferentes actividades planeadas. En la Tabla 2, se pueden mirar las metas propuestas para el periodo académico 2019-2020.
Tabla 2. Metas cuantitativas que se implementaron en los centros de salud (periodo académico 2019-2020)
Meta |
Población objetivo |
Vacunar al menos a 1,000 niños para prevenir enfermedades prevalentes de la infancia. |
Niños, niñas menores |
Educar a 2,000 niños escolares y sus padres acerca de temas prevención de enfermedades y nutrición infantil. |
Niños, niñas |
Efectuar control de al menos 1,000 escolares de escuelas y/o guarderías para la detección temprana de desnutrición, sobrepeso y agudeza visual. |
Niños, niñas (5 a 11 años) |
Promover la salud a través de 25 charlas educativas a escolares sobre dieta y ejercicio. |
Niños, niñas (5 a 11 años) |
Organizar 35 charlas a adolescentes sobre cambios de estilo de vida (nutrición, prevención de consumo de alcohol, tabaco y drogas; prevención embarazo y VIH, prevención de violencia de género). |
Adolescentes de ambos sexos (11 a 18 años de edad) |
Realizar la detección y control prenatal de al menos 500 embarazadas, identificando factores de riesgo, tamizaje de VIH, vacunación prenatal, pap test, promoción de lactancia materna. |
Embarazadas |
Organizar 32 ferias de la salud y la vida (al menos 2 por centro de salud y por semestre) sobre: prevención de diabetes, hipertensión arterial, VIH/sida |
Personas de la comunidad |
Elaborar al menos un mapa parlante por comunidad; identificar grupos vulnerables (embarazadas, personas con discapacidad, personas con diabetes, hipertensión, cáncer, etc.). |
Comunidad |
Trabajar con al menos 500 personas adultas mayores en temas de promoción de la salud, bailoterapia, actividades lúdicas y festejo de fiestas especiales, a fin de mantener a los adultos mayores activos, integrados socialmente y saludables. |
Adultos mayores |
Realizar al menos 2 visitas domiciliarias para conocer condiciones de salud y captar pacientes: embarazadas, adultos mayores, tuberculosis, diabéticos, hipertensos, etc. |
Población vulnerable |
Adicionalmente, este programa ha recibido dos reconocimientos externos:
A las personas de las comunidades donde se aplicó el programa, por su participación y por permitirnos servirles y ser parte de sus esfuerzos por mantenerse saludables. Al personal de los diferentes planteles educativos de educación básica y secundaria, por permitir apoyar a la salud de niños, niñas y adolescentes.
A Teresa Aumala, Ana Guartatanga, Patricia Cumbal, Keren Vélez, Billy Carrera, Manuel Pilco, Diego Ovando, Inti Caiza, Diego Quinga, Erika Tinoco, Johana Pilapaña, Paola Vargas, Mirna Escobar, Verónica Luguaña, Elisa Checa, Graciela Medina, Miriam Gonzales, tutoras y tutores de campo, quienes coordinan desde los centros de salud las actividades académicas de salud comunitaria y supervisan que los estudiantes desarrollen las competencias previstas. Gracias por apoyar a nuestros estudiantes en su camino de aprendizaje.
Al personal de todos los centros de salud, por permitir que nuestros estudiantes puedan aprender sobre APS y ser parte de los equipos en muchas intervenciones.
A John DiBello, por su continuo apoyo al Programa de Vinculación con la Sociedad y por su contribución al editar este ensayo.
A Enrique Terán, por contribuir en la edición final del documento.
Al programa de Vinculación con la Sociedad de la USFQ, especialmente a Alejandra Miño y Rafael Jordá, por su continuo apoyo y supervisión.
Un agradecimiento especial a Michelle Grunauer, decana de la Escuela de Medicina, por su liderazgo y apoyo permanente para que el programa pueda llevarse a cabo.
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[2] Organización Panamericana de la Salud. (2008). La Formación en Medicina Orientada hacia la Atención Primaria de Salud. Washington D.C. Recuperado de: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS-Formacion_Medicina_Orientada_APS.pdf
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[5] Organización Mundial de la Salud. (Sin fecha). Biblioteca electrónica de documentación científica sobre medidas nutricionales. Recuperado de: https://www.who.int/ elena/life_course/es/
[6] Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. (2021). Objetivo 3: Salud y bienestar. Recuperado de: https://www.undp.org/content/undp/es/home/sustainable-development-goals/goal-3-good-health-and-well-being.html#:~:text=La%20cobertura%20universal%20de%20salud,los%20antimicrobianos%2C%20tambi%C3%A9n%20demandan%20acci%C3%B3n
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[9] Subsecretaría Nacional de Gobernanza en Salud Pública. (2012). Manual del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS). Ministerio de Salud Pública. Quito. Recuperado de: https://www.kimirina.org/images/kimirina/documentos/publicaciones/Manual_Modelo_Atencion_Integral_Salud_Ecuador_2012-Logrado-ver-amarillo.pdf
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[11] Ministerio de Salud Pública. (2014). Salud de Adolescentes. Guía de Supervisión. Primera Edición. Quito: Dirección Nacional de Normatización. Recuperado de: https://ecuador.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/manual_adolecente_portada%20%281%29.pdf
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[15] Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay. (2011). Atención general de la persona adulta mayor en Atención Primaria de la Salud. Organización de Salud Panamericana. Recuperado de: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/31252/Guia_2_Adulto_Mayor.pdf?sequence=1&isAllowed=y
[16] Ministerio de Salud Pública. (2018). Prevención, diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis. Guía de Práctica Clínica.Segunda Edición. Quito. Recuperado dehttps://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=vigilancia-sanitaria-y-atencion-de-las-enfermedades&alias=708-guia-practica-clinica-prevencion-diagnostico-tratamiento-y-control-de-la-tuberculosis-2018&Itemid=599
[17] Martínez, F., Palacios, I., Bejarano, J., &Valencia, J. (1997). Operativización de la equidad: Metodología para actuar en servicios de salud. CARE International.
[18] Khalsa, A. S., Kharofa, R., Ollberding, N. J., Bishop, L., & Copeland, K. A. (2017). Attainment of ‘5-2-1-0’ obesity recommendations in preschool-aged children. Preventive medicine reports 8, 79–87. doi: https://doi.org/10.1016/j.pmedr.2017.08.003
[19] Narcisse, M., Long, C., Felix, H., Howie, E., Purvis, R., & McElfish, P. (2019, octubre). Adherence to sleep guidelines reduces risk of overweight/obesity in addition to 8-5-2-10 guidelines among a large sample of adolescents in the United States. Sleep Health 5 (5), 444–451. doi: https://doi.org/10.1016/j.sleh.2019.03.004
[20] Ministerio de Educación, Ministerio de Justicia. (Junio de 2018). Política intersectorial de prevención del embarazo en niñas y adolescentes: Ecuador 2018 - 2025. Quito: Documento de Política. Recuperado de: https://www.salud.gob.ec/wp-content/uploads/2018/07/POL%C3%8DTICA-INTERSECTORIAL-DE-PREVENCI%C3%93N-DEL-EMBARAZO-EN-NI%C3%91AS-Y-ADOLESCENTES-para-registro-oficial.pdf
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